DEXTROANFETAMINA TRANSDÉRMICA PARA EL TDAH PSICODÉLICOS, “TRIPS” Y NEUROTRANSMISORES …Y PSICODÉLICOS PARA LA DEPRESIÓN IGALMI (DEXMEDETOMIDINA RIVOTRIL® (CLONAZEPAM) EN GOTAS: PRECAUCIONES DE USO EN ADICCIONES BYANNLI, MARKETING Y ESTIGMA GATOS, TOXOPLASMOSIS Y PSICOSIS ¿UNA NUEVA ERA PARA LA SALUD MENTAL?
DEXTROANFETAMINA TRANSDÉRMICA PARA EL TDAH
La noticia la publica JAMA, la aprobación por parte de la FDA del Xelstrim®, un parche transdérmico de dextroanfetamina para el tratamiento del TDAH en niños de 6 o más años de edad. No es el primer tratamiento del TDAH con esta formulación, en 2006 la FDA aprobó también un parche transdérmico de metilfenidato, Daytrana®. Xelstrim® podrá llegar al mercado USA para el segundo semestre de 2022.
Más allá de las virtudes y comodidades de la vía de administración, sigue sin resolverse el profundo debate profesional acerca de la propia entidad del TDAH, de su posible excesivo diagnóstico en algunos ámbitos, de la posible medicalización de conductas dentro de la normalidad y del posible uso abusivo de estimulantes en población infantil y adolescente. La entidad de la controversia existente es tal, que tiene su propia entrada (la controversia) en la wikipedia…
PSICODÉLICOS, “TRIPS” Y NEUROTRANSMISORES
Lo recoge Medscape. Y parece pertinente en unos momentos en los que proliferan estudios sobre el posible uso terapéutico de sustancias como la psilocibina o el MDMA, con tanto resultado prometedor como controversia. Más allá de sus posibles usos clínicos, este estudio trata de correlacionar las experiencias psicodélicas, el “viaje”, con sus efectos sobre distintos neurotransmisores.
De forma gráfica, simplificada y resumida:
…Y PSICODÉLICOS PARA LA DEPRESIÓN
El entusiasmo por sustancias como la psilocibina es, quizás, paralelo al desencanto y relativa falta de expectativas de los filones habituales de desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de, por ejemplo, la depresión. Nature Medicine publicaba hace unas pocas semanas un artículo en el que se enfatizan los posibles efectos antidepresivo del alucinógeno y su sustrato neurobiológico. El estudio evalúa el impacto sobre la función cerebral de la psilocibina en dos ensayos clínicos, uno abierto en pacientes con depresión resistente y un fase II comparando psilocibina con escitalopram. Y concluye que la respuesta antidepresiva a la psilocibina fue rápida y sostenida. Y además de pasar escalas a los pacientes les han hecho RMN funcionales, concluyendo que esta respuesta antidepresiva correlaciona con cambios cerebrales consistentes con un incremento en la integración de la red neuronal cerebral. Impresionante.
Pero como siempre, tienen que aparecer aguafiestas. Eiko Fried hace en su blog una crítica interesante a este y otros estudios sobre el efecto de los alucinógenos sobre la depresión, incluyendo la falta de grupos control placebo, la casi imposibilidad de “cegar” a los pacientes en el estudio, los conflictos de intereses, las escasas muestras que afectan a la validez externa de los estudios o los escasos tiempos de seguimiento.
Como dice Eiko, la respuesta corta es que aún no lo sabemos, porque no hay suficientes estudios de calidad al respecto. Y la investigación de este asunto afronta muchos desafíos y problemas.
IGALMI® (DEXMEDETOMIDINA)
La noticia anuncia la aprobación de dexmedetomidina sublingual para tratar los episodios de agitación en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar. Y lo hace en base dos ensayos fase 3 que llevan como sugerente nombre SERENITY I y SERENITY II. Los resultados de SERENITY II han sido recientemente publicados en JAMA
La dexmedetomidina es un medicamento ya comercializado en otras indicaciones y formatos por sus efectos relajantes, ansiolíticos y analgésicos, con menor riesgo de depresión respiratoria que otros como el propofol o el fentanilo. De manera similar a la clonidina, es un agonista adrenérgico α2 usado en unidades de cuidados intensivos para sedaciones poco profundas o para procedimientos como colonoscopias.
Suponemos que su utilidad se centrará en pacientes preagitados pero aun razonablemente colaboradores, ya que se antoja complicado administrar algo por vía sublingual a un paciente en plena agitación.
RIVOTRIL® (CLONAZEPAM) EN GOTAS: PRECAUCIONES DE USO EN ADICCIONES
Reproducimos aquí el documento elaborado y difundido por nuestro compañero Rodrigo Oraá, responsable de los servicios de adicciones de la RSMB.
La preocupación acerca del uso de benzodiacepinas con fines no médicos no es nueva: se relaciona con sobredosis en usuarios de opioides, accidentes, dependencia y, aunque sin evidencias tan claras, conductas agresivas. Recientemente algunas evidencias sugieren que el uso de benzodiacepinas está haciéndose cada vez más popular en algunas subculturas de jóvenes. Se hace recomendable revisar esta situación, cómo desde nuestras prescripciones podemos contribuir y qué consecuencias está teniendo en nuestras consultas. En este escrito me centro en la tendencia al uso de clonazepam, principalmente, en población generalmente joven, en dos contextos: en gotas, y por otra parte asociada a pregabalina y otras sustancias.
Y escribo esta nota tras varios sucesos en los últimos meses relacionados con la demanda de clonazepam, Rivotril®, en gotas, incluyendo conductas agresivas en contextos asistenciales. Rivotril® gotas 2,5 mg/ml (10 ml/250 gotas) es una presentación comercial de clonazepam. Permite ajustar bien las dosis en población donde un ajuste fino es requerido, ya que una gota equivale a 0,1 mg. Téngase en cuenta su indicación en la epilepsia del lactante y el niño, por ejemplo. En cambio, para dosis más elevadas, como la equivalente a los comprimidos de 2 mg harían falta 20 gotas, lo que entre otras cosas ocasionaría que el frasco únicamente sirviera para 12 tomas. Las gotas tienen una coloración azul porque se añade un colorante “azul brillante FCF (CI=42090)”, que permite entre otras cosas dificultar su uso para sumisión química. En una revisión de los casos que tenemos conocimiento, están presentes accidentes, agresividad, intoxicaciones, problemas legales, y uso de otras sustancias incluyendo opioides. La revisión de esta situación y la posibilidad de que corresponda a una subcultura concreta nos lleva a relacionarlo con letras de canciones, como se puede ver en este vídeo de trap, por ejemplo – mezclar medicaciones con zumos o refrescos no es exclusivo de clonazepam. También jarabes que incluyen opioides, como el “purple drank”, o similares, que algunos pacientes nos han descrito.
Independientemente de que estas demandas correspondan o no, la frontera entre medicación y droga no es siempre clara y depende, además de factores farmacocinéticos y farmacodinámicos, de la simbolización, el contexto de uso, la accesibilidad… Así, es bien conocido como en los últimos años algunas medicaciones, además de clonazepam, están siendo utilizadas con finalidades no médicas, destacando pregabalina (en su presentación de cápsulas de Lyrica®) y opioides como tramadol. Esto ha ocasionado episodios de agresividad inusual, incluyendo en el trato con las FOP, autolesiones y disminución del nivel de conciencia en casos extremos tras el uso en población joven, generalmente de procedencia norteafricana, de clonazepam mezclado con hachís, pegamento y/o alcohol y cambios regulatorios, como la necesidad de que las recetas de Rivotril® sean validadas por Inspección de farmacia, y las prescripción mediante receta electrónica requiera la presentación del DNI, entre otros. También ha originado alertas sanitarias: jóvenes que se presentan en servicios de urgencias agitados y que reaccionan con sedación o hipotensión tras el uso de sedantes, recuperándose en cambio tras el uso de flumazenilo.
Teniendo en cuenta las consideraciones previas, se recomienda:
- No utilizar Rivotril® en gotas en dispositivos de adicciones. Y en lo posible, ninguna medicación en gotas. Establecer este límite firme, como una instrucción de práctica clínica, acompañada de la recomendación de avisar a las FOP ante amenazas por este motivo.
- Considerar, desde la consulta inicial, ante demandas de Rivotril®, Lyrica® y medicaciones similares, plantear alternativas bien en los principios activos – otras benzodiacepinas, gabapentina -, bien en la presentación – otra marca comercial, genéricos, liberación prolongada.
Espero que la redacción de esta instrucción y su adopción de forma homogénea, haciendo referencia a la misma cuando sea preciso, permita ajustar las expectativas, limitar el mal uso de las medicaciones, mejorar los resultados de los abordajes terapéuticos, y disminuir las situaciones de agresividad y amenazas en los dispositivos asistenciales.
Hay que recordar, además, que el clonazepam no tiene indicaciones psiquiátricas aprobadas, aunque esto pueda resultar sorprendente, por lo que podría abrirse la puerta a establecer un visado para su uso fuera de indicación, como sucede con la mayoría de los antipsicóticos cuando se emplean en la demencia en mayores de 75 años.
4.1. Indicaciones terapéuticas
La mayoría de las formas clínicas de la epilepsia del lactante y del niño, especialmente:
– el pequeño mal típico o atípico,
– las crisis tónico-clónicas generalizadas, primarias o secundarias.
Rivotril está igualmente indicado en las epilepsias del adulto y las crisis focales, así como en el “status” epiléptico en todas sus manifestaciones clínicas
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/52334/FT_52334.html
BYANNLI, MARKETING Y ESTIGMA
Con este nombre un tanto raro, aunque sugerente de su principal virtud, (bianual, que no bienal) se presenta la nueva formulación de paliperidona inyectable de liberación prolongada. Saludamos esta otra opción terapéutica que, aunque se reduce a su administración y no a avances sustanciales en nuevos medicamentos de mayor eficacia y mejor tolerancia, con seguridad resultará de utilidad a algunos de nuestros pacientes. Así que vaya por delante que no nos metemos con el medicamento en sí, al que la clínica cotidiana irá poniendo en su sitio, sino con la manera de publicitarlo. Y decimos publicitarlo, porque es lo que parece esta noticia en Redacción Médica con un titular que nos resulta un tanto sorprendente:
Es posible imaginar que las afirmaciones de la letra más pequeña, que mejora la adherencia y que reduce costes sanitarios, puedan llegar a demostrarse, no lo ponemos en duda (aunque merecerán estudios rigurosos); tampoco que podrá demostrarse que para muchos usuarios es una opción cómoda y preferible a la toma oral o a los pinchazos menos espaciados. Otra cuestión es si ese espaciamiento puede conllevar también otro espaciamiento de las visitas a su centro de salud mental y a sus profesionales, teniendo en cuenta que, en muchos pacientes más o menos estabilizados, la administración del depot suele ser aprovechada para eso, para ver a nuestros pacientes, controlar efectos secundarios, valorar indicios de descompensación y preguntarles qué tal les va la vida…
Pero lo que más nos ha llamado la atención es el titular, la relación de este medicamento, su fabricante y el fin del estigma de la esquizofrenia. Vamos al texto, a ver si encontramos argumentos sólidos que sustenten esta extraordinaria afirmación.
Más allá del consabido argumento de la “adherencia” (una palabra ya usada en el marketing de otro fármaco de la marca, la risperidona depot, cuya campaña de marketing se basó en lo que entonces se llamó proyecto ADHES-Adherencia Terapéutica en la Esquizofrenia) y la presunta mayor efectividad en la prevención de recaídas, el texto recurre a otras bondades que quizás son algo más discutibles. Por ejemplo, dando por sentado que este medicamento y esta fórmula de administración previene más recaídas que otras opciones y que esto contribuye a eliminar el estigma social. O que mejora la calidad de vida de los pacientes, que (sic) “tienen 20 años menos de esperanza de vida y una tasa de desempleo del 75-80%”. Si estos datos en la misma frase sugieren que esta medicación va a suponer una mejora sustancial de la esperanza de vida o en la tasa de empleo de nuestros pacientes, estaremos ante un avance gigantesco. Aunque hay que recordar que, hasta el momento, el único medicamento que se ha asociado de forma consistente con una reducción de las tasas de mortalidad por cualquier causa en esquizofrenia es la clozapina (si estamos equivocados, rogamos que algún lector nos corrija)
Otro argumento que no sabemos cómo relacionar con el estigma y que también deberá ser probado de manera consistente es el de que este tratamiento va a ahorrarle un montón de dinero a las arcas públicas, tanto por la reducción de hospitalizaciones, como por la menor pérdida de productividad. Es posible que así la sociedad perciba que nuestros pacientes no suponen una carga en sus impuestos, con lo cual les miraremos con mejor cara.
Otra cosa más que nos parece un tanto exagerada es decir que este medicamento coloca a la psiquiatría en la vanguardia de la administración de fármacos y nos aproxima a la medicina personalizada. Hombre, nosotros pensábamos que la vanguardia no es, precisamente, la modificación de la administración de un medicamento que lleva ya en el mercado europeo 15 años y cuya formulación de administración trimestral está disponible desde 2016. Teniendo en cuenta que la paliperidona no deja de ser el metabolito activo de la risperidona (9-hidroxi-risperidona) y que la risperidona lleva entre nosotros desde 1993 (FDA) y 1994 (EMA), la magnitud de este avance hay que redimensionarla quizás un poquito. Y el concepto de la medicina personalizada va bastante más allá de la posibilidad de adaptar las pautas de administración de un fármaco:
La medicina personalizada, medicina individualizada o medicina personalizada posgenómica, en relación con el tratamiento ante una enfermedad de un paciente concreto, es la administración de un fármaco o conjunto de fármacos más idóneos y en las dosis adecuadas para cada paciente concreto a la vista de su individualidad química y genética. La medicina personalizada se apoya tanto en el conocimiento de la naturaleza molecular de las enfermedades como en la individualidad química que posee cada paciente. El diagnóstico molecular permite una aplicación precisa de cada fármaco en cada paciente.
Finalmente, se señala como ventaja el que la administración se realiza en un centro de salud y no en el propio domicilio del paciente, algo que quizás no sería la preferencia de muchos pacientes. Y se valora también que esa administración permite monitorizar a los pacientes, tanto en el control de síntomas como en el de los efectos secundarios, obviando que, precisamente eso, es lo que puede perderse por el camino, salvo proactividad de los profesionales para citar con mayor frecuencia a sus pacientes, virtud que no puede atribuirse a Byannli, nos tememos.
En resumen, saludamos esta nueva opción terapéutica para nuestros pacientes, que seguro supone una mejora para algunos de ellos, pero sería deseable que la justificación para su recomendación no se sustentara en afirmaciones que, al menos a nosotros, nos parecen excesivas.
GATOS, TOXOPLASMOSIS Y PSICOSIS
No es algo nuevo, ni el propio asunto ni que ande Fuller Torrey por medio. En esta revisión, que publica Current Psychiatry, se repasa la evidencia disponible acerca de la correlación entre la toxoplasmosis y el riesgo de padecer psicosis, esquizofrenia entre otras. Fuller Torrey lleva décadas detrás de este asunto y acaba de publicar un libro que recoge todo lo que lleva averiguado en este tiempo, Parasites, Pussycats and Psychosis(por cierto, accesible de manera libre y gratuita). No hemos leído el libro, pero si nos atenemos a su índice no solo habla de la toxoplasmosis y su posible relación con la enfermedad mental, sino que resulta un auténtico tratado sobre los gatos y de su recorrido histórico como mascotas.
Solo en EEUU, se estima que hay 90 millones de gatos domésticos en los hogares, a los que hay que sumar otros 30-80 millones silvestres o, más bien, callejeros. Y que se estima también que los gatos portan en torno a los 273 agentes infecciosos, de los que 151 son compartidos con los humanos. El más conocido es el Lyssavirus, género al que pertenece el virus de la rabia. También la Bartonella henselae, una bacteria que causa la “enfermedad por arañazo de gato”, que da lugar a adenopatías y fiebre. Y el que nos ocupa aquí, el Toxoplasma gondii, en este caso un protozoo parasitario que da lugar a la toxoplasmosis.
La infección por el toxoplasma esta extraordinariamente extendida, se estima que 1/3 de la población mundial está infectada, aunque con grandes variaciones entre países y zonas geográficas. En España, algunos estudios estiman una prevalencia (asintomáticos con serologías positivas) de entre un 15 y un 25% de la población.
La mayoría de los gatos pasan la infección de manera asintomática, pero a los 8 días excretan a través de las heces hasta 50 millones de oocistos infectivos diariamente que, dependiendo de las condiciones de temperatura, pueden permanecer vivos hasta dos años. La transmisión a humanos puede producirse de diversas maneras, como a través de la ingesta de carne de otros animales infectados (cruda, o poco cocinada, fundamentalmente), a través del suministro de agua potable contaminada o por contacto directo con la tierra y arena usada para las heces del animal. Hay también alguna evidencia de posible transmisión sexual entre humanos (sexo oral, en este caso). En la mayoría de los casos, la infección es asintomática o, a lo más, cursa con un cuadro pseudogripal: hay tres excepciones a este curso benigno: la toxoplasmosis cerebral, en sujetos inmunodeprimidos (pacientes con SIDA, por ejemplo); la toxoplasmosis congénita, por transmisión materno fetal, que puede dar lugar a abortos, prematuridad y daño cerebral; y la toxoplasmosis ocular, que provoca una retinitis.
Existen, según Torrey, cinco hechos que soportan la evidencia de la relación entre la infección por toxoplasma y los síntomas psicóticos. La primera, que la asociación entre la infección y la presencia de ideas delirantes y alucinaciones está descrita desde hace más de 5 décadas.
También se ha descrito que los pacientes con esquizofrenia que están infectados por toxoplasma, muestran síntomas psicóticos más severos. En tercer lugar, los pacientes con esquizofrenia tienen una probabilidad significativamente mayor de tener anticuerpos frente a toxoplasma. También se ha descrito que los pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar han convivido con mayor frecuencia en su infancia con gatos en el hogar. Y, finalmente, en quinto lugar, la relación temporal entre el crecimiento de la población de gatos domésticos y su uso como mascotas en los hogares y el incremento en la prevalencia de psicosis. A primera vista, todas estas pruebas parecen bastante circunstanciales, pero Torrey se las viene tomando muy en serio desde hace muchos años. Algunos estudios han estimado que hasta un 21% de los casos de esquizofrenia pueden estar causados por el toxoplasma.
La posible contribución del toxoplasma a las miserias humanas no se limita a enfermedades psiquiátricas graves; se ha descrito su asociación con epilepsia, tumores cerebrales, artritis reumatoide e incluso al riesgo de sufrir accidentes de tráfico.
Torrey nos recomienda precaución con los gatos y sus heces, especialmente con los que no limitan su vida al interior del hogar, evitar el consumo de carne no cocinada (especialmente embarazadas y personas inmunodeprimidas), practicar la jardinería con guantes y evitar tocar la tierra y arena en la que nuestros gatos hacen sus deposiciones.
¿UNA NUEVA ERA PARA LA SALUD MENTAL?
Más o menos ese es el título de este comentario que escribe un colega en Current Psychiatry, una reflexión sobre lo que está sucediendo con la “salud mental” durante y tras la pandemia. Aunque el comentario hace alusión al contexto EEUU, creemos que en buena medida es aplicable a nuestro entorno social, político y sanitario.
En este contexto, en el de la pandemia, hemos asistido a un protagonismo de la “salud mental” inusitado, tanto en los medios de comunicación como en la propia agenda política. ¿Es esto una buena noticia? ¿es una oportunidad para mejorar la atención a las personas que padecen enfermedades mentales? Y ¿qué tenemos que ofrecer los profesionales de la salud mental y los psiquiatras en particular en este “nuevo” escenario?
Los “problemas de salud mental” han invadido programas de radio, páginas de periódicos, redes sociales y discursos políticos; depresión, ansiedad son términos que corresponden a trastornos psiquiátricos que pueden ser muy penosos y limitantes, pero que a la par se han convertido en parte de la nosología popular y en una descripción coloquial de la vida cotidiana de las personas. La confusión entre el sufrimiento y desgaste emocional propio de la vida cotidiana y las enfermedades psiquiátricas lleva a titulares pasmosos, como el de que el 65% de la población ha padecido una enfermedad mental en los dos últimos años (sic) o el 85% ha experimentado algún tipo de problema emocional (incluyendo síntomas tan graves como el pesimismo…). Estas cifras pueden verse, por ejemplo, en la presentación de un estudio, Lumens, presentado por el Consejo General de Colegios Farmacéuticos y, casualmente, apadrinado por Neuraxpharm, empresa farmacéutica que se autodefine como “tu especialista en SNC”.
Lejos estamos de asegurar que pueda haber ningún tipo de relación entre ampliar el mercado hasta el infinito y vender tus productos, no vaya a ser que nos caiga una querella, pero es totalmente irresponsable trasladar a la población este tipo de mensajes: si estás triste, preocupado o si a veces ves el futuro incierto, entonces estás enfermo, necesitas ayuda y hay un montón de gente deseosa de echarte una mano, desinteresadamente, o no. Incluyendo la industria farmacéutica (pero no solo la farmacéutica, desde luego)
El autor se pregunta si hemos banalizado la gravedad de los trastornos psiquiátricos y los hemos camuflado a propósito con las vivencias emocionales normales de toda vida para así reducir el estigma asociado a la salud mental; si fuera el caso, lo que hemos conseguido es diluir la enfermedad mental en el inmenso mar de las cosas de la vida. También es, desde luego, un signo del fracaso de nuestra nosología, esclava de nuestra ignorancia y que nos condena a centrarnos en el síntoma, tan fácilmente manipulable, como ambiguo y estirable. Y esto concede una entidad de “enfermedad” a meros síntomas o vivencias subjetivas de los pacientes (o ciudadanos).
El autor concluye:
Hasta que tengamos una fisiopatología clara y delineada para tratar, permaneceremos unidos a nuestra nosología descriptiva. Esta nosología es defectuosa, a veces ambigua y superpuesta y ahora se ha diluido para ser más aceptable para una audiencia popular y de consumidores. Entonces, sí, aceptemos la silla que se nos ofrece en la agenda política y social, pero asegurémonos de que no seamos solo calentadores de sillas. Es hora de redoblar nuestro enfoque para desentrañar la fisiopatología de las enfermedades psiquiátricas y centrarnos en una nueva nosología científica, a diferencia de nuestros descriptores actuales, casi coloquiales y ahora diluidos que pueden crear conciencia, pero hacen poco para avanzar en una comprensión real de la enfermedad mental.
Pues nada, nos tememos que no, que no estamos en una nueva era, aunque sí en tiempo de contradicciones con las que los profesionales tenemos que convivir dificultosamente, especialmente la de preservar la asistencia a nuestros pacientes más graves, mientras diversas fuerzas, muchas veces extrañas compañeras de cama, se empeñan en convencer a toda la población de eso, de que todos somos, de alguna manera, enfermos mentales.
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