ARIPIPRAZOLES BIMESTRALES ¿POR QUÉ DSM-5 Y NO V? EL DUELO Y EL DSM-5 TOPIRAMATO: NUEVA NOTA DE SEGURIDAD DE LA AEMPS DEPRESIÓN RESISTENTE AL TRATAMIENTO LA AEMPS Y LA SEMAGLUTIDA (OZEMPIC®) ZURANOLONA ANTIPSICÓTICOS PARA EL DELIRIUM EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS ¿HACEN FALTA MAS O MENOS CAMAS PSIQUIÁTRICAS?
ARIPIPRAZOLES BIMESTRALES
Aristada®, aripiprazol lauroxil es la formulación inyectable de aripiprazol que permite su administración cada dos meses. Desarrollado por Alkermes, recibió autorización de la FDA para el tratamiento de la esquizofrenia en 2015. Hasta el momento, esta formulación no está disponible en Europa. Abilify Maintena®, la formulación depot de aripiprazol comercializada en Europa por Otsuka (y fabricada por Lundbeck), es de administración mensual. En junio del año pasado la EMA inició la revisión de aripiprazol ILP bimestral, desarrollado también por Otsuka y Lundbeck, por lo que, si se autoriza, esta formulación llegaría Europa. Hemos estado mirando en la página de la EMA a ver cómo andaba el asunto, pero no hemos encontrado nada. Por cierto, en 2023 la formulación de Otsuka ya recibió la aprobación de la FDA.
Este ensayo clínico recientemente publicado en JCP evalúa la seguridad y eficacia de esta presentación, a la que se atribuye una ventaja sobre su competidor EEUU, la de venir ya precargado y listo para su uso sin tener que andar recomponiendo el producto. El ensayo, de 32 semanas de duración, concluye que sí, que va bien para los pacientes con esquizofrenia clínicamente estabilizados, al menos tan bien como los que reciben la formulación mensual. El ensayo está patrocinado por Otsuka/Lundbeck y sus autores pertenecen a sus departamentos de desarrollo y comercialización, tal y como figura en sus afiliaciones.
¿POR QUÉ DSM 5 Y NO V?
Pues no sabemos si este cambio trascendental, este nuevo paradigma, ha pasado desapercibido al personal, pero a nosotros nos ha llamado la atención e incluso, por qué no reconocerlo, inquietado. Y es que en los pequeños detalles se esconden muchas veces las grandes revoluciones. El caso es que ahora, después de 10 años de su publicación, nos hemos percatado de que la quinta edición del DSM ha abandonado la numeración romana, la que ha estado usando desde el DSM-I en 1952, y se ha pasado a la arábiga. Hemos intentado averiguar los motivos y hemos encontrado este comentario en Medscape.
En el mismo hacen referencia a lo que la propia página del DSM 5 cuenta y argumenta:
Es decir, que los números romanos no son el medio de numeración más adecuado y eficiente en un entorno digital globalizado. Y que cuando se han querido editar nuevas versiones revisadas se ha recurrido al –TR, pero a partir de ahora se denominarán DSM-5.1, DSM-5.2, etc. Y, además, la numeración romana no está de moda, no hay más que ver la numeración de los IPhone, el 5G, el Windows 12 o el IOS 17. Nos han convencido. O no, porque la primera revisión del DSM-5 no se llama DSM-5.1, sino…DSM-5-TR…
EL DUELO Y EL DSM-5-TR
Es, desde luego, un asunto controvertido y en debate, el de la inclusión como categoría diagnostica en el DSM-5-TR del duelo prolongado. Esto tiene una significación especial en el contexto EEUU, ya que la posibilidad de codificarlo como diagnóstico permite a su vez facturar el tratamiento a las aseguradoras.
Vamos con un par de ejemplos.
Esta es una carta publicada en Lancet de Joanne Cacciatore y Allen Frances:
Estando Allen Frances por medio, uno ya puede esperar una postura crítica al DSM y es el caso, claro. Los autores sostienen que esta inclusión es un enorme error que no resuelve ningún problema existente y crea muchos problemas nuevos. No existe un criterio, una fecha de expiración “normal” de un duelo, ya que el duelo y las características de cada muerte son muy dispares. Convertir el duelo en algo patológico es un insulto a la dignidad de las relaciones con los seres queridos y solo puede conducir a prescripciones indiscriminadas de psicofármacos (y esto es cosa nuestra, no de Allen y Joanne, a prescripciones de psicoterapias varias tan indiscriminadas como los fármacos). En cualquier caso, ¿por qué darle una categoría propia al duelo existiendo la posibilidad del diagnóstico de trastorno adaptativo?
El comentario finaliza diciendo que, en muchos casos, al duelo y a los dolientes lo que hay que hacer es dejarles en paz, respetar su dolor y manera de afrontarlo, evitar intervenciones y diagnósticos intrusivos y confiar en al soporte social del entorno y la compasión, no en la medicalización (y psicologización, añadimos nosotros). Estemos más o menos de acuerdo, reconocemos especialmente la genialidad de esta frase:
Mental disorders that might work well in the hands of researchers are often a disaster when applied in general practice
Esto nos parece muy aplicable a muchas otras cosas que nos hacen sufrir en la vida y en las que lo más sensato es mantenerse alejado de psicólogos y psiquiatras. Es llamativo que muchas veces son los mismos los que despotrican contra el DSM-5 y la psiquiatrización del sufrimiento los que después extienden el concepto de salud mental hasta el infinito y más allá.
Aquí Awais Aftab habla con cierta extensión sobre el asunto con un enfoque distinto.
Esto dice Aftab:
Más fundamentalmente, la idea ingenua expresada hasta la saciedad por muchos críticos populares de la psiquiatría, de que los constructos del DSM se crean de la nada basándose en votos de comités con poca o ninguna consideración de la evidencia científica, simplemente no se confirma cuando observamos el proceso real. De hecho, incluso se podría argumentar que en este caso hay un hiperenfoque en ciertos detalles empíricos a expensas de otro tipo de consideraciones. La evidencia científica es bastante clara en cuanto a que hay un subconjunto de personas en duelo que experimentan formas de duelo intensas, complicadas, duraderas y a veces debilitantes, y este duelo no responde bien a los tratamientos estándar para la depresión (antidepresivos, psicoterapia dirigida a depresión) pero parece mejorar en muchos casos con intervenciones dirigidas al duelo (psicoterapias dirigidas al duelo).
Probablemente en este debate, como en tantos otros en nuestro campo, la guerra ideológica y cultural subyace a las distintas posiciones y se impone a la visión más “científica”. La realidad es que, si nos atenemos a lo que dice Aftab, el DSM-5 no ha convertido en un trastorno mental al duelo normal, ni de lejos.
La controversia ha llegado incluso a los medios de comunicación generales, como el New York Times.
El duelo tiene, obviamente, un componente individual y social; en tiempos de nuestros bisabuelos una mujer que perdiera a su marido o a un hijo es más que probable que llevara ropa negra, se abstuviera de celebraciones, incluso de ir al cine o reírse en público so pena de la mayor sanción social, y que evidenciara estas muestras externas de duelo durante meses o incluso años. Algunas viudas no se desprendían del luto durante el resto de su vida. Hoy en día, si un mes después de la muerte de tu marido sigues llorando cuando te acuerdas de él, necesitas un psicólogo (y/o un ISRS). No sabemos si el duelo tiene un componente específico como acontecimiento vital capaz de poner a prueba la adaptación, es decir, distinto de otros acontecimientos vitales. El componente común a todos es la capacidad personal para afrontar las cosas (y eso se extiende no solo a tu mayor o menor fortaleza, sino a muchas circunstancias, como si la persona perdida era tu único apoyo, si te deja en penuria económica, con hijos pequeños a los que criar, etc. etc.) y lo apoyos de los que dispones.
En mayo de este año The Journal of Nervous and Mental Disease publicaba este artículo de revisión firmado, entre otros, por Kenneth Kendler.
Y cuentan como ha sido el proceso por el que el duelo prolongado ha llegado a incluirse en la última revisión del DSM. Allá por los primeros años 90, un grupo de investigación ya estableció que el duelo patológico se solapa con la depresión y la ansiedad, pero no es lo mismo, un primer paso para darle entidad propia. Tras la publicación del DSM-5 en 2013, la APA estableció un proceso continuado de revisión mediante la creación del DSM Steering Committeeliderado por Paul Applebaum.
Paul Applebaum
El comité creó 5 subcomités, cada uno abarcando un área de la psicopatología y con la misión de evaluar los cambios propuestos, la evidencia requerida y los requisitos necesarios para incluir dichos cambios (especialmente exigentes para propuestas de incorporar nuevos diagnósticos). En febrero de 2018, el comité directivo recibió una propuesta para incluir el duelo persistente como nueva categoría diagnóstica, aportando datos que apoyaban mover el ya incluido en la sección III del DSM-5 (medidas y modelos emergentes, afecciones que precisan más estudio) como Trastorno de Duelo Complejo Persistente a la sección II, como entidad diagnostica ya “oficial”. La propuesta parece que no fue inicialmente bien recibida por el subcomité correspondiente o al menos le encontraron algunas pegas, lo que a su vez parece que molestó sobremanera al grupo de investigación responsable de la propuesta, liderado por Katherine Shear. Esto se daba además en un contexto de competencia con otro grupo de investigación, liderado por Prigerson, que sostenía algunas diferencias conceptuales sobre el asunto con el grupo de Shear. Y un poco más que conceptuales, las diferencias entre ambos grupos, a lo que parece.
Katherine Shear
Holly Prigerson
Tras varios tiras y aflojas, el comité consiguió reunir a ambos grupos el 3 de junio de 2019, en una atmósfera de cierta tensión, en busca de un consenso. Y de esa reunión y de un trabajo posterior en los meses siguientes surgieron los criterios diagnósticos que definen el trastorno por duelo prologado y que fueron aprobados por la asamblea de la APA en otoño de 2020 e incorporados a la sección II del DSM-5, apareciendo por primera vez publicados en la edición DSM-5-TR en la primavera de 2022. Desde la perspectiva y argumentos de los expertos que participaron en este proceso, es posible que este asunto sea más complejo de lo aparente y todos, partidarios y opositores, tengan algo de razón…
TOPIRAMATO: NUEVA NOTA DE SEGURIDAD DE LA AEMPS
Con fecha 4 de septiembre de 2023, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota de seguridad con el título: Topiramato: nuevas medidas para evitar la exposición en mujeres embarazadas
La nota incluye recomendaciones para restringir el uso de topiramato en mujeres con capacidad de gestación ante la evidencia derivada de datos recientes de un mayor riesgo de trastornos del neurodesarrollo, incluyendo trastornos del espectro autista, discapacidad intelectual, TDAH, riesgos adicionales a los ya conocidos de malformaciones congénitas y restricción del crecimiento fetal. Se desaconseja específicamente su uso en mujeres embarazadas con epilepsia, salvo ausencia de alternativa. En el caso de mujeres con capacidad de gestación, solo se debe utilizar si se garantiza el uso de métodos anticonceptivos altamente eficaces. Las mismas recomendaciones son válidas para otra indicación del topiramato, la profilaxis de la migraña. Recordar una vez más que topiramato carece de indicación autorizada alguna para trastornos psiquiátricos, por lo que su uso es siempre fuera de indicación y ha de ser justificado en la historia clínica. En el caso de su uso en mujeres con capacidad de gestación, es recomendable restringir su uso a los casos en los que se considere y pueda justificarse su necesidad y se garantice la información adecuada a la paciente.
Información para los profesionales sanitarios:
1. Se contraindica el uso de topiramato para el tratamiento de la epilepsia durante el embarazo a menos que no se pueda utilizar otra alternativa terapéutica. 2. Si una mujer que recibe tratamiento con topiramato para la epilepsia se queda embarazada, es necesario reevaluar el tratamiento con topiramato y considerar opciones terapéuticas alternativas. 3. Para la profilaxis de la migraña, no debe usarse topiramato durante el embarazo. En caso de embarazo suspenda el tratamiento. 4. Para las mujeres con capacidad de gestación que actualmente ya están en tratamiento con topiramato es preciso reevaluar el tratamiento para confirmar que se cumple el programa de prevención de embarazos que se implementará próximamente. 5. Es importante informar y asesorar a las mujeres con capacidad de gestación acerca de los riesgos potenciales relacionados con el uso de topiramato durante el embarazo. 6. Es preciso indicar a las pacientes que utilicen un método anticonceptivo altamente eficaz o dos complementarios durante todo el tratamiento con topiramato y hasta 4 semanas después de interrumpirlo. Debido a una posible interacción, se recomienda a las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales sistémicos que utilicen también un método de barrera. 7. Es importante comprobar que se cumplen las siguientes condiciones antes de prescribir topiramato en niñas y mujeres con capacidad de gestación: • Es necesario realizar una prueba de embarazo antes de iniciar el tratamiento. • Informar y asesorar a la mujer con capacidad de gestación acerca de los posibles riesgos relacionados con el uso de topiramato durante el embarazo. La paciente debe comprender los riesgos y estar de acuerdo con las condiciones del tratamiento. • Tener en cuenta opciones terapéuticas alternativas, y reevaluar la necesidad de tratamiento con topiramato al menos una vez al año. • El tratamiento con topiramato en niñas y mujeres con capacidad de gestación debe ser iniciado y supervisado por un médico con experiencia en el tratamiento de la epilepsia o la migraña
Información para pacientes:
1. Topiramato puede provocar daños graves en feto y afectar al desarrollo neurológico del niño cuando se toma durante el embarazo 2. Si está tomando topiramato para el tratamiento de la epilepsia y se queda embarazada no suspenda el tratamiento y programe una cita urgente con su médico 3. Si está tomando topiramato para la profilaxis de la migraña y se queda embarazada suspenda el tratamiento y contacte con su médico para valorar la necesidad de tratamiento alternativo 4. Si usted es una mujer con capacidad de gestación, debe utilizar un anticonceptivo altamente eficaz (como un dispositivo intrauterino) o dos anticonceptivos complementarios. Si está tomando un anticonceptivo hormonal, existe la posibilidad de que la eficacia del anticonceptivo se reduzca debido al topiramato; por tanto, debe utilizar también un método de barrera (como un preservativo o diafragma) para evitar el embarazo. Hable con su médico sobre qué anticonceptivo es el más adecuado para usted 5. Si desea quedarse embarazada o si piensa que está embarazada, informe inmediatamente a su especialista quién le informará sobre los posibles riesgos y alternativas de tratamiento para su caso en concreto 6. Si es un padre, madre o tiene a su cargo una niña en tratamiento con topiramato, debe contactar con el médico prescriptor que está haciendo seguimiento de su hija cuando su hija tenga la primera menstruación 7. Debe realizar revisiones (al menos anuales) con su médico especialista. Durante estas visitas, su médico se asegurará de que conoce y ha entendido todos los riesgos y advertencias relacionados con el uso de topiramato si se queda embarazada
DEPRESIÓN RESISTENTE AL TRATAMIENTO
La verdad es que los artículos acerca del tratamiento de la depresión resistente son un clásico. Y es que, clásicamente, el título prometía mucho pero el contenido terminaba defraudando con una mezcla entre habas contadas y milagros anecdóticos que no se reproducen después.
Este es un extenso y completo artículo de revisión sobre el asunto que publicaba hace unos días World Psychiatry, firmado por toda una tropa de autores, todo un artículo coral. Como revisión es de lo más completo que hemos visto, con casi 300 referencias bibliográficas.
El artículo merece un comentario en el mismo número de Pim Cuijpers, en el que aboga por cambiar el enfoque desde el concepto de depresión resistente al de tratamiento secuencial de la depresión. También defiende que existe un sesgo en la literatura sobre depresión resistente que prioriza los abordajes farmacológicos e ignora otro tipo de intervenciones.
Lo que viene a decir Pim es que la definición actual de depresión resistente (definida como una respuesta inadecuada a un mínimo de dos antidepresivos a pesar de la idoneidad del ensayo y la adherencia al tratamiento) se basa en gran medida en una idea errónea de los efectos de los tratamientos para la depresión. Es bien conocido que muchos pacientes mejoran o se recuperan totalmente sin recibir tratamiento alguno, que las respuestas a placebo son muy elevadas y que la tasa de respuesta a tratamiento es más bien modesta. Así que todo esto significa que la depresión resistente es simplemente el resultado lógico de los efectos limitados de los tratamientos y que en realidad el umbral de dos tratamientos fallidos es artificial, no existe en realidad. Tampoco sabemos a priori qué pacientes se beneficiarán del tratamiento, cuál sería el primer escalón de tratamiento a ofrecer, cuál es el siguiente en caso de falta de respuesta y el siguiente y el siguiente…
Así que Pim dice que el concepto de depresión resistente debe abandonarse porque se basa en una idea errónea de los efectos de los tratamientos de la depresión y lo que hay que hacer es avanzar hacia una agenda de investigación sobre tratamientos secuenciales, incluyendo a los tratamientos psicológicos.
LA AEMPS Y LA SEMAGLUTIDA (OZEMPIC®; WEGOBY®)
El sueño de disponer de una pastilla o remedio sencillo para bajar de peso sin esfuerzos baldíos en la mayoría de los casos en gimnasios y dietas, es consustancial a nuestros tiempos y a nuestras sociedades sedentarias y amantes del picoteo. Así que la semaglutida, un análogo GLP-1, cuya formulación inyectable está disponible en Europa desde 2018 y la oral desde 2020 desarrollado como tratamiento de la diabetes tipo II, ha supuesto un auténtico bombazo tras demostrarse su efectividad para perder peso. Y ha generado titulares como éste:
Esta popularidad y publicidad gratuita promete a Novo Nordisk, la farmacéutica danesa desarrolladora del fármaco, un brillante presente y futuro financiero, hasta el punto de que este mismo mes se ha convertido en la empresa con más valor en bolsa en Europa. Todos sabemos que la diabetes tipo II es una enfermedad de muy elevada prevalencia en los países desarrollados y con sobrepeso, pero no parece que esta sea la razón o la única razón para que este medicamento lo pete.
Y ¿qué dice la AEMPS sobre el asunto? Este es el informe de posicionamiento terapéutico sobre semaglutida, que, en este caso, cuando la indicación es el tratamiento de la obesidad, cambia su nombre comercial por Wegoby®. Es exactamente el mismo fármaco, pero con presentaciones con dosis distintas a Ozempic, no sabemos si con sentido terapéutico o más bien una estrategia de marketing para separar ambas líneas de productos y clientes…
Aunque seguramente el fármaco corre por el mercado negro y no tan negro (no hay más que hacer una búsqueda en Google al respecto) para obtenerlo como dios manda, prescrito y financiado, hace falta cumplir con algunas condiciones:
- Un IMC >30kg/m2
- Un IMC > 27 kg/ m2 si además tienes una comorbilidad (diabetes o prediabetes, HTA, dislipemia, apnea obstructiva del sueño o enfermedad cardiovascular.
- Y además comprometerte a seguir dieta y a hacer ejercicio físico, es decir, lo que si fueras capaz de hacer de manera continuada y suficientemente estricta haría que no necesitaras Wegoby®.
El informe hace una extensa revisión de los estudios y evidencia disponible al respecto y concluye que sí, que es un tratamiento efectivo para perder peso si se administra de forma prolongada (68 semanas), con un perfil de efectos secundarios razonable (aun con incertidumbre de los posibles efectos adversos a largo plazo) en un contexto en el que prácticamente no existen alternativas efectivas. Y las que existen, dieta estricta y gimnasio, tienden a la falta de adherencia tras los entusiasmos iniciales preveraniegos y posnavideños.
ZURANOLONA
En 2019 la FDA aprobó el uso y comercialización de brexanolona (Zulresso®), una medicación en formato de inyección intravenosa para el tratamiento específico de la depresión posparto. Eficaz y de acción rápida, requiere sin embargo hospitalización y monitorización para el tratamiento. El pasado mes de agosto la FDA ha aprobado un tratamiento similar, en este caso la zuralonona (Zurzuvae®), una versión de la brexanolona igualmente rápida y efectiva, pero por vía oral, una vez al día y sin necesidad de hospitalización. Nos lo cuentan aquí:
Hablamos de EEUU, no tenemos noticia de que ni la brexanolona ni la zuralonona hayan recibido aprobación por la EMA ni si el proceso está en vías y gestiones. En EEUU, el precio del tratamiento (solo del medicamento, sin contar costes de la hospitalización) con brexanolona es de 34.000 dólares (supone 60 horas de hospitalización e infusión intravenosa). Hasta ahora, al menos hasta la publicación del artículo que mencionamos, no se conoce el precio del tratamiento con zuranolona, pero seguramente será un disparate.
La depresión posparto grave es una condición no muy frecuente, pero muy grave, a menudo con síntomas psicóticos y riesgo para la madre y para el recién nacido, requiriendo con mucha frecuencia ingreso psiquiátrico. La clínica depresiva menor y pasajera, los blues posparto son, sin embargo, muy frecuentes. Veremos si no asistimos a una campaña de “visibilización” y “sensibilización” sobre la depresión posparto que extienda los límites de la posible clientela mucho más allá de lo razonable…
ANTIPSICÓTICOS PARA EL DELIRIUM EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS
Una sintética revisión acerca de este asunto que publica el Canadian Medical Association Journal.
Y que se puede resumir aún más en:
- Entre un 30 y un 50% de los pacientes de más de 65 años van a experimentar síntomas confusionales y de delirium cuando sufren un ingreso hospitalario. Y un porcentaje muy elevado recibirá medicación antipsicótica.
- La medicación antipsicótica no debe usarse como tratamiento estándar del delirium. Hay que priorizar el tratamiento de las patologías subyacentes y las medidas sobre el entorno e intervenciones no farmacológicas, como éstas.
- Sin embargo, son la opción terapéutica con aquellos pacientes con agitación y elevada turbulencia conductual y emocional (salvo en el delirium por abstinencia OH, en cuyo caso la opción son las benzodiacepinas).
- La elección de la medicación debe basarse en el análisis individual de cada caso, la evaluación riesgo-beneficio y perfil de efectos adversos.
- Y algo muy importante: reevaluar periódicamente la necesidad del tratamiento, siempre a la dosis más baja efectiva y durante el menor tiempo posible. Sigue siendo relativamente habitual que pacientes a los que les prescribe medicación antipsicótica durante su hospitalización por agitación, son dados de alta con ella y la prescripción se mantiene, a veces, durante meses (y años).
¿HACEN FALTA MAS O MENOS CAMAS PSIQUIÁTRICAS?
Este es un asunto cuyo debate tiene una importante contaminación ideológica, teniendo en cuenta que el cierre de camas psiquiátricas (más allá de las camas de agudos en hospitales generales) se ha considerado un indicador de primer orden de avances en los objetivos de las reformas psiquiátricas. Cerrar los manicomios ha sido el eslogan preferido por parte de los activistas, un símbolo de la liberación de los pacientes del poder opresor de la psiquiatría, aunque en muchos lugares (muy especialmente en EEUU), los motivos del enorme cierre de camas en psiquiátricos estatales tuvieron mucho más que ver con cuestiones de costes económicos que por una preocupación por el bienestar de los pacientes, con las conocidas consecuencias.
Este artículo es una revisión sistemática de datos cualitativos basados en argumentos de expertos acerca de las tendencias en el número de camas psiquiátricas. La revisión encontró 106 publicaciones de 25 países distintos y los resultados pueden agruparse en argumentos para proseguir la reducción en el número de camas y en argumentos para mantener e incluso incrementar las existentes.
Los expertos que defienden la reducción del número de camas argumentan que muchas estancias están condicionadas no por las necesidades de los pacientes, sino por la ausencia, escasez o precariedad de los servicios comunitarios sociales y sanitarios que debieran atenderles. Nada que objetar a este argumento, lo compramos. También que una mejor coordinación e integración de los servicios sanitarios entre sí (emergencias, hospitalización, atención ambulatoria) y entre servicios sanitarios y sociales redundaría en una menor necesidad de hospitalizaciones. Otro argumento es el de que la reasignación de los recursos de personas y presupuesto financiero desde los hospitales a los servicios comunitarios (hospitales de día, equipos de tratamiento asertivo comunitario, etc.) no solo es rentable, sino que redunda en una mejor atención y en mejores resultados. Otro argumento que compramos, aunque la realidad es que, sin una autonomía financiera y un presupuesto dedicado y finalista, lo más probable es que los ahorros de dinero y personal de tus camas se los lleven otros, y no necesariamente para salud mental. Reducir camas y mejorar las ratios de personal/pacientes mejora asimismo la calidad de la atención hospitalaria y favorece una atención más personalizada, menos restrictiva y coactiva.
Vamos ver qué dicen los expertos que querrían más camas:
Pues que existe una alta demanda de camas psiquiátricas, lo que resulta en tasas de ocupación elevadas, situaciones de hacinamiento, largos tiempos de espera para ingreso, sobrecarga de los servicios de urgencias, frecuentes reingresos y desprotección de los pacientes. Y que esta desprotección conduce a un incremento de las tasas de detención y a una criminalización de los pacientes, que terminan en el sistema judicial.
También acusan a los servicios comunitarios de insuficientes e ineficaces, algo que ha sucedido sin duda en aquellos lugares en los que los procesos de desinstitucionalización no se han acompañado de un desarrollo paralelo de servicios sociales y sanitaros comunitarios suficientes. Como se menciona en uno de los estudios:
“El dinero ahorrado al cerrar instituciones psiquiátricas y trasladar (muy pocas) camas a los hospitales generales debía redirigirse a programas comunitarios eficaces, pero esto en gran medida no ha ocurrido”
La falta de camas que permitan estancias más prolongadas y la presión sobre la urgencia y las camas de agudos dan lugar a altas prematuras y tasas de reingreso temprano con el famoso efecto de “puerta giratoria”. Esto, además, origina dificultades adicionales para pacientes y familiares e incrementa la probabilidad de que ocurran incidentes graves, junto con daños emocionales y físicos para ellos y sus familias:
“Desmoralización de los pacientes y del personal, con altas prematuras y ubicación inadecuada de los pacientes en alojamientos aislados tipo bed and breakfast o albergues con personal no capacitado o mal preparado. En tales circunstancias, las condiciones son propicias para que ocurran incidentes graves”
Un argumento que nos parece difícilmente rebatible a nada que estés en contacto con la realidad es el de que existen subgrupos de pacientes que precian mantener la hospitalización y que, aun existiendo recursos comunitarios, no son susceptibles de ser dados de alta sin poner en peligro su propia seguridad y, a veces, la de otras personas. Es decir, hagamos lo que hagamos y tengamos lo que tengamos, siempre habrá pacientes que precisan estar hospitalizados.
Obviamente estos argumentos y su validez son muy dependientes del contexto social y asistencial y de la disponibilidad de recursos. No creemos que se pueda defender que hacen falta camas psiquiátricas porque si no los pacientes no tienen donde vivir o porque los servicios comunitarios son insuficientes, poco profesionales o escasamente dotados. Al contrario, lo que esto indica precisamente es la necesidad de invertir en servicios sociales y sanitarios de calidad y en obtener un funcionamiento coordinado y accesible a los mismos. El llamado modelo comunitario equilibrado (balanced care model) de Thornicroft y Tansella sigue siendo, hoy en día, la vía a seguir para un desarrollo sensato de servicios.
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